הצהרת בריאות לפני טיפול

המידע מסייע לדניאל לבחון את התאמת הטיפול ולשמור על בטיחותך. מלאי את הפרטים במדויק; שדות המסומנים בכוכבית הם חובה.

המידע נשמר בסביבת Google של העסק
פרטים אישייםשלב 1 מתוך 4
שלב ראשון

פרטים אישיים

פרטי הזיהוי והקשר שלך נשמרים לצד ההצהרה.

ספרות בלבד, ללא מקפים

שלב שני

שאלון רפואי

יש לענות על כל שאלה. לאחר סימון „כן” ייפתח שדה לפירוט.

שלב שלישי

מידע נוסף והצהרה

הוסיפי מידע רלוונטי אם יש, וקראי את נוסח ההצהרה.

עד 1,500 תווים

הצהרת המטופלת

  • אני מאשרת שהמידע שמסרתי נכון, מלא ומעודכן.
  • אני מתחייבת לעדכן את דניאל בכל שינוי במצבי הרפואי לפני הטיפול.
  • ידוע לי שמסירת מידע חלקי עלולה להשפיע על בטיחות הטיפול.
  • אני מאשרת את שמירת המידע לצורך מתן הטיפול ותיעודו.
  • ידוע לי שמילוי הטופס אינו אישור אוטומטי לביצוע הטיפול.
  • ידוע לי שדניאל רשאית לדחות או לעצור טיפול בהתאם למידע שנמסר.

שלב אחרון

חתימה ושליחה

חתמי באצבע או בעכבר בתוך המסגרת. החתימה תישמר כקובץ פרטי.

חתימה דיגיטלית

לפני השליחה: ודאי שכל הפרטים שמסרת מלאים. אם סימנת תשובה רפואית חיובית, דניאל תבדוק אותה לפני הטיפול.